Dans l’euphorie d’une soirée du nouvel an festive, Mlle Marythé PAKAP infirmière en médecine nucléaire, 32 ans et jeune maman, relève le pari de sa meilleure amie joggeuse confirmée de se remettre au sport et de courir avec elle un marathon dans cette année qui commence.
Le pari est lancé !!!!
Mais dans le calme retrouvé, Marythé se rappelle qu’elle n’a plus couru depuis 10 ans et qu’elle souffrait d’un syndrome rotulien à l’adolescence. Elle a peur d’être rattrapée par cette pathologie si elle reprend le sport et décide donc de ne rien laisser au hasard, elle met en œuvre tout un plan de préparation, pertes de poids, réathlétisation, et optimisation technique pour y arriver.
Un ami kiné lui conseille pour préserver ses genoux de travailler une foulée volontairement courte mais rapide en fréquence pour courir sur la pointe des pieds , évitant l’impact talon pourvoyeur de surcharge des genoux…
Rassurée par ces conseils avisés elle se rend dans un magasin de sport pour acheter la nouvelle chaussure qui lui permettra de relever son pari.
Le vendeur spécialisé décrète qu’elle est une joggeuse aérienne et que pour courir sur la pointe des pieds elle devra utiliser des chaussures dites minimalistes, pour harmoniser ses préférences motrices à son objectif de course…
La voilà répartie avec une superbe paire de chaussures à drop zéro, pour attaquer sa reprise en compagnie d’un autre ami entraineur qui lui bâti un plan sur 8 mois qui démarrera par de la réathlétisation associée a des séances de course très courte de réhabilitions après 10 ans sans courir.
La reprise est difficile mais Marythé, volontaire, s’accroche et les premiers progrès stimulants ne tardent pas à arriver, ses genoux sont oubliés et au bout de 6 semaines satisfaisantes son ami entraineur lui propose de passer dans une phase d’endurance fondamentale et d’allonger les distances de course.
Nous sommes début mars, le plan se déroule comme prévu, elles décident alors avec son amie joggeuse de s’inscrire toute les deux au marathon du médoc début septembre.
Les distances parcourues s’allongent sans trop de problème mais a la mi-mai, dés quelle dépasse 1h 15 de course à pied de vives Métatarsalgies apparaissent a droite et limite son effort, les douleurs persistent pendant quelques jours après la course et viennent limiter sa progression. Elle persiste sur plusieurs sorties mais réalise que ça n’ira pas dans la durée.
Les soins de son ami kiné ne suffisent pas et après 3 semaines sans résultats, elle consulte son médecin généraliste qui demande une radio, devant la normalité rassurante ( hors déviation de l’hallux) il lui propose d’aller consulter un podologue pour la soulager et lui prescrit pendant une durée courte des anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS).
Début juillet, elle consulte le podologue, ce dernier lui explique qu’elle présente un début d’hallux valgus, créant une insuffisance du premier rayon qui reporte sa charge sur la tête métatarsienne voisine qui est le siège électif de la douleur. Il utilise une plateforme de pressions qui confirme que cette deuxième tête métatarsienne a trop d’appui et qu’il conviendrait de réaliser des semelles orthopédiques de décharge pour la soulager.
Il réalise donc un appareillage ayant pour but d’augmenter l’appui sous les métatarsiens voisins non douloureux et de mettre électivement cette deuxième tête méta dans le vide, comme « dans un trou » qu’il réalise dans la semelle.
Le temps d’avoir les semelles, Marythé reprends donc doucement la course mi – juillet avec ses semelles et sa médication d’AINS, les douleurs semblent ne plus apparaitre. Rassurée par ces améliorations son entraineur lui annonce qu’ils ont perdu du temps et qu’il va falloir allonger les distances pour le rattraper.
Les premières séances longues se passent sans problème mais la prescription d’usage des anti-inflammatoire se termine et voit réapparaitre les mêmes douleurs dans un temps cette fois raccourci.
Nous sommes en Aout et Marythé décide donc d’aller voir un médecin du sport cette fois, qui confirme le diagnostic sur le 2ème tête méta. Les radios sont normales, les semelles sont réalisées et insuffisantes, la kiné également, mais les AINS ont fonctionnés à l’usage.
Comme sa course approche et que c’est un objectif fondamental pour elle il lui propose alors de passer la vitesse supérieure avec une infiltration de corticoïde directement dans l’articulation, lui permettant de réaliser sa course a venir.
Elle accepte et après une légère période de repos, les premiers tests sont bons nous sommes a 2 semaines de l’épreuve et même si la préparation a était lourdement perturbée elle se sent capable de le faire.
Le dimanche du marathon, elle est prête, son allure calée sur le chronomètre de son amie, elles prennent le départ enthousiaste avec le souvenir du premier de l’an passé …
Marythé entame donc son premier marathon sans avoir jamais pu courir la distance, les 25 premiers kilomètres se passent sans trop de soucis mais autour du 25ème au milieu d’autres douleurs , celle du pied droit commence à réapparaitre et à la gêner.
Stimulée par son amie, courageuse et consciente de tous les efforts consentis elle décide de serrer les dents pour aller au bout. Le cap des 30 km est extrêmement difficile mais elle s’accroche la douleur est très présente mais elle continue, jusqu’à ce qu’au km 34, sur l’ascension d’une cote assez raide, une douleur phénoménale survienne sur ce pied droit et l’empêche de dérouler son pied au sol, malgré sa volonté, continuer devient impossible et c’est l’abandon.
Le lundi matin et après une mauvaise nuit la douleur est toujours présente avec une impotence réelle, elle appelle son collègue de médecine nucléaire qui suspecte une fracture de fatigue décompensée et lui propose de réaliser une scintigraphie osseuse.
L’examen revient strictement normal …
4 questions
Pour jouer , Répondez en commentaire à l’article en réponses en réponse courtes rédactionnelles indiquez le numéro des questions dans l’ordre
1:Quel diagnostic évoquez-vous ?
2 : Quels signes cliniques pathognomoniques recherchez vous ?
3 :Quelle imagerie de choix confirmera le diagnostic ?
4 : Listez tous les facteurs surajoutés qui ont conduit à cette situation ?
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1)Rupture de la plaque plantaire
2)subluxation phalange proximale sur M2; douleur à la pression directe de la face ant de M2; (absence de douleur intermetatarsienne ou du moins minorée par rapport à la pression directe de M2)
3)échographie
4)AINS/infiltration qui ont masqués les douleurs (permettant à Marythé de continuer la CAP et d’augmenter des lésions)
Chaussures minimaliste mal adaptée vue les douleurs décrites (pas de « protection » de l’avant pied)
Éviction seul de M2 sur les semelles sans ARCM permettant un report de charge en arrière des têtes métatarsiennes diminuant également l’avant pied rond de Maryrhé causé par l’HV.
1:Quel diagnostic évoquez-vous ?
Nevrome 2e espace inter métatarsien
2 : Quels signes cliniques pathognomoniques recherchez vous ?
Compression latérale
Paresthésie
Hypoesthésie
3 :Quelle imagerie de choix confirmera le diagnostic ?
Échographie
4 : Listez tous les facteurs surajoutés qui ont conduit à cette situation ?
Chaussure minimaliste sans période d’adaptation
Décharge m2 sans barre retro capitale
1. Nevrome
2.Douleur a la pression
3. Echographie
4. Mauvais choix de chaussure des le départ. Course sur avant pied
Probable rupture de la plaque plantaire M2 sur report de charge par hallux valgus, début de luxation et griffe du deuxième ? Descente élective tête m2 probable.
Test de la pression antérieure de la plaque avec déclenchement douloureux, confirmation par échographie si nécessaire.
Masqué par les ains et provoqué par des chaussures minimalistes sans amortissement.
le fait de rattraper le temps perdu sur le programme d’entraînement est également une très mauvaise idée et n’a servi qu’à entraîner un surentraînement !
Rupture de plaque plantaire en regard de m2 suite à l’excès d’entraînement, ce qui explique la scinti et la radio négatives. Écho à prescrire. L’absence d’ARC à favorisé la chute de la tête de M2 déjà lésée car syndrome douloureux du deuxième rayon à cause de l’HV.
Les AINS n’ont fait que masquer un stress mécanique et favoriser les lésions tissulaires.
1:Quel diagnostic évoquez-vous ?
Rupture de la plaque plantaire
2 : Quels signes cliniques pathognomoniques recherchez vous ?
Réalisation d’un Lachman des orteils
3 :Quelle imagerie de choix confirmera le diagnostic ?
Échographie
4 : Listez tous les facteurs surajoutés qui ont conduit à cette situation ?
Reprise sportive après 10 ans d’arrêt
Foulée de cycle avant ( fréquence augmentée ) + Chaussure minimaliste
Augmentation entrainement et sortie malgré les premières douleurs
Hallus valgus, report des charges et hyperpression sous MP2 , décharge au lieu de soutien
Prise Ains puis infiltration
Réapparition douleurs au 30 km et hyperflexion dorsale lors de la montée du 34 km
= rupture planque = Abandon
1:Quel diagnostic évoquez-vous ?
Bursite inter capito méta
2 : Quels signes cliniques pathognomoniques recherchez vous ?
Pression latérale du pied, et pression transversale, éventuellement un écart d’orteil
3 :Quelle imagerie de choix confirmera le diagnostic ?
Echographie
4 : Listez tous les facteurs surajoutés qui ont conduit à cette situation ?
Hallux Valgus,
Chaussures minimalistes,
Course modifiée, peut-être inadaptée
Surcharge fonctionnelle,
Ces quelques réponses ne sont pas complètes tout comme la description de la clinique. Y a-t-il des signes cutanés ? La sensibilité est elle bonne et non perturbée ? L’appareillage est en partie décrit, mais pas complètement et ne permet de sa voir la réaction mécanique qui s’en suit. Et donc plusieurs pathologies auraient une similitude dans les douleurs, dans la clinique. Nous ne connaissons pas non plus l’alimentation, le rythme de vie…
1- rupture plaque plantaire 2è rayon
2- palpation à la base de phalange proximale du 2è orteil en extension, positif à la douleur
lachman sur l’orteil positif
3- echographie
4 – foulée minimaliste avec impact avant pied sans préparation et sans test de préférence motrice
pas d’amorti chaussures avec stack élevé
chaîne postérieure droite hypoextensible ou courte (défaut d’appui talon)
hallux valgus reportant les charges sur MTP2
surentraînement par manque de préparation
semelles sans appui rétro capital permettant de mettre en décharge le 2è rayon
continuer l’effort malgré la douleur entraînant la rupture complète du ligament pendant le marathon
Pour répondre au cas clinique :
1)
Rupture de la plaque plantaire du 2eme rayon
2) Point gâchette : douleur vive localisé en flexion dorsal du 2 ème orteil et palpation en regard du tendon de la plaque plantaire en arrière de la 2 ème tête metatarsienne. Subluxation de la MTP2 . Désorganisation de la répartition du poids sur la palette metatarsienne suite à l’hallux valgus entraînant un report de charge sur M2.
Douleur de type inflammatoire.
3) echographie en 1er intention. Irm en 2eme
4) chaussure minimaliste : trop souple, trop mince au niveau de l’avant pied pour la distance de course. Aérienne « décrété par le vendeur » : rechercher les préférences motrices et étude de la foulée naturel (sans les orientations des amis / kiné qui conseil avant pied en première intention). La dysfonction organique du deuxième rayon prime sur la préférence motrice.
Hallux valgus augmente le report de charge sur M2.
L’évidement de l’orthese plantaire accentue la mobilité articulaire du 2eme rayon et donc augmente les contraintes au niveau du ligament.
Les anti-inflammatoires ainsi que les corticoides, ont masqué la douleur et Marythé à continuer à courir sur son pied lésé ne ressentant plus la douleur, néanmoins le mal était déjà fait jusqu’à arriver à la rupture de la plaque plantaire
1) maladie de Freiberg
2) oedème en regard de l’articulation metatarso-phalangienne donnant un aspect d’avant pied rond, douleur à la palpation bidigitale et à la mobilisation verticale, pied creux, tendon calcaneen court et orteils marteau.
Formule métatarsienne index minus.
Hallux valgus.
3) IRM montrant un hypersignal de la tête métatarsienne en T2
4)femme jeune, sport en hyperextension de la MTP, majorée par les chaussures minimaliste avec peu d’amortis. Attaque du pas sur l’avant pied
Absence de barre retrocapital des semelles
Surentraînement
Prise d’AINS et corticoïdes masquant la douleur pouvant limiter l’activité physique.
Hallux valgus reportant la charge sur M2
1:Quel diagnostic évoquez-vous ?bursite inter-capito métatarsienne OU Névrome de morton
OU rupture de la plaque plantaire
(échographie permettra de faire le diagnostic différentiel et/ou IRM en complément)
2 : Quels signes cliniques pathognomoniques recherchez vous ?
Mobilités articulaires
Palpation du 2ème rayon
Pression des espaces métatarsiens
Compressions latérales des têtes métatarsiennes
3 :Quelle imagerie de choix confirmera le diagnostic ?
L’échographie et/ou IRM
4 : Listez tous les facteurs surajoutés qui ont conduit à cette situation ?
Reprise du sport
Course sur l’avant du pied (surcharge des têtes)
Chaussures minimalistes
Hallux valgus
1. rupture de la plaque plantaire au niveau du 2eme rayon
2. recherche de la douleur, test de lachmann, test de pression ant et laterale, recherche de mobilité
3. echographie et / ou IRM
4. port de chaussures minimalistes sans amorti suffisant, prise d’AINS, reprise du sport sans conseils, hallux valgus provoquant un report de charges
1) Fracture de fatigue du 2e méta
2) Radiographie à réaliser 3 semaines après le marathon (le trait de fracture ne sera pas visible avant et il faudra alors rechercher un cal osseux)
3) Recherche d’une douleur à la vibration avec diapason
4) Passage trop rapide à une chaussure minimaliste / HV / augmentation trop rapide du volume d’entrainement / la prise d’anti-inflammatoire a « caché » le problème
1 : Névrome de Morton
2 : douleur intense provoqué par le test de compression bilatérale de l’avant pied ( signe de Mulder positif ) avec éventuellement apparition de douleurs électrisantes +
douleur locale si pression directe sur l’espace intermetarsien
3 : Échographie –> visible : épaississement du nerf formant un nevrome
4 : chaussures minimalistes qui ne permettent pas le soutient de la voûte plantaire transversale car pas assez rigide et pas assez absorbantes des chocs ,
Course longue durée en appui avant pieds causant un impact répété anterieur,
Prise de AINS et Corticoïdes masquant les douleurs avec reprise plus intense de l’entraînement
1)
-Rupture de la plaque plantaire au niveau du 2ème rayon
2)
-Translation dorso-plantaire de la tête du métatarse II
-Palpation plantaire
-Compression axiale des têtes
métatarsiennes
-Douleur accrue entre 12% (loading response) -> 60% (pre swing) du cycle de la marche
-Tonus musculaire de la voûte plantaire accru
3)
Échographie puis IRM
4)
-AINS ayant masqué la douleur
-Valgus du gros orteil créant une surcharge au niveau de la tête du 2ème métatarse
-Chaussures minimaliste sollicitant d’avantage la voûte plantaire (essaie chaussure à plaque carbone pour soulager?)
-Distance extrême pour un amateur
-Foulée forcée sur l’avant du pied non habitué à cause de la peur d’avoir à nouveau un syndrome rotulien
-Pas de renforcement musculaire au préalable de la voûte plantaire
-Reprise précoce de la course à pied avec surentraînement
1) Quel diagnostic : rupture de la plaque plantaire en regard de la deuxième tête métatarsienne
2) Signes cliniques pathognomoniques : palpation de la face antérieure de la tête métatarsienne, signe de lachman et tiroir antérieur de l’orteil
3) imagerie : échographie
4) facteurs surajoutés (en majuscule) :
Anatomiquement, Marythé présente un HALLUX VALGUS ce qui entraine une brièveté du premier rayon et un report de charge sur la deuxième tête métatarsienne. Afin de soulager les genoux, la mise en place d’une FOULEE COURTE et rapide qui sollicite l’avant pied et le choix d’une paire de CHAUSSURES MINIMALISTES avec peu d’amorti ont conduit à des douleurs d’avant pied. La mise en place d’AINS qui ont masqué la douleur et permis la POURSUITE des entrainements et d’une paire de semelle avec EVIDEMENT accentuant la chute de la deuxième tête métatarsienne et la mise en tension de la plaque plantaire.
Le soulagement initial a conduit Marythé a poursuivre ses entrainements et RATTRAPER LE TEMPS PERDU durant la préparation. Malheureusement, les douleurs reviennent et la décision d’infiltrer avec des CORTICOIDES est prise de sorte à ce qu’elle puisse maintenir son objectif. Or les corticoïdes tendent à fragiliser les tendons/structure tendineuses.
Lors de la course, la côte du 34ème kilomètre induit une hyperextension des orteils et la mise en tension de la plaque plantaire déjà fragilisée ce qui entraine la rupture de cette dernière.
1: Le diagnostic évoqué pourrait être une fracture de fatigue décompensée.
2: Les signes cliniques pathognomoniques recherchés seraient une douleur persistante avec une impotence réelle, surtout après l’abandon au km 34 du marathon.
3: L’imagerie de choix pour confirmer le diagnostic serait une scintigraphie osseuse.
4: Les facteurs surajoutés qui ont conduit à cette situation incluent la reprise rapide de la course, l’usage d’anti-inflammatoires, l’infiltration de corticoïdes, ainsi que les problèmes podologiques, tels que l’hallux valgus et les Métatarsalgies.
1) Diagnostic : Une rupture de la plaque plantaire
2) Signes Pathogonomiques à rechercher : Douleur persistante, recherche d’un gonflement qui va s’étendre vers les orteils, engourdissement, test de Lachman (recherche d’un tiroir antérieur) – Signe de Churchill ( écartement des orteils, perte de contact avec le sol)
3) Imagerie de choix : L’irm est l’examen qui confirmera de façon la plus précise cette pathologie et peut différencier des autres pathologie de l’avant pied comme un Morton par exemple. Mais l’échographie est un examen de première intention afin de visualiser la déchirure de la plaque plantaire.
4) Les facteurs sont : Chaussures minimalistes (aucun amorti) – hallux valgus qui entraine un report de charge sur les 2é et 3é têtes métatarsiennes – l’entrainement trop intensif – les chocs répétés et le manque d’amorti avec les chaussures – la prise d’anti inflammatoire va masquer la douleur sans faire disparaitre le problème et l’injection de corticoïdes va fragiliser la plaque plantaire- les semelles mal adaptées à sa pathologie (évidement) – le surentrainement – la persistance durant 4km malgré la douleur – l’hyper extension sur la côte au 34é km qui va aboutir à la rupture.
1) Une rupture de la plaque plantaire
2) Le tiroir positif de la 2ème MTP avec reproduction des douleurs évoquées est le signe pathognomonique de cette pathologie.
La douleur élective à la palapation, un oedème en regard de la 2ème MTP sont d’autres signes.
3) L’écographie en première intention est l’imagerie de choix, IRM si doute diagnostique
4)Dans l’ordre:
-Déconditionnement à l’effort
-Conseil de foulée sur la pointe des pieds
-Chaussures minimalistes
– Prescription d’AINS
-Présence d’hallux valgus
– Semelles orthopédiques avec évidemment
-Manque de progressivité dans le plan d’entrainement, overuse
– Infiltration de corticoïde
– Montée de côte
Pauvre Marythé, un joli cocktail explosif…
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